HOCKEY D'ÉTÉ CHRISTIAN LAUZON

 

 

 

 

         
                       
                       
  Hockey d’été Christian Lauzon        
                       
                       
                       
                       
                       
                       
  FORMULAIRE D'INSCRIPTION  
                       
  Complétez ce formulaire d'inscription, y joindre un chèque au montant requis et postez le tout avant le 10 avril 2012 à l'ordre suivant:  
                       
  Christian Lauzon  
  296, 8e avenue  
  Ste-Marthe-sur-le-Lac  
  J0N 1P0  
                       
  T: 450 974 2197  
  C: 514 473 2197   
                       
  Avez-vous déjà participé à notre programme? Oui __ Non __  
  Comment avez-vous entendu parler de notre programme? Journaux __ Affiches dans les arénas__ Référence__ Autres__  
                       
  Prénom _________________________ Nom de famille _______________________________  
  Adresse ______________________________________ Ville _________________ Code Postal _________  
  Date de naissance _______________________ Téléphone ____________________ Courriel ____________________  
                       
  Catégorie: AA__ BB__ CC__ A __ B __ C__  
  Position: AG __ AD __ CE __ DG __ DD __ GAR__   
  Niveau actuel: MAGH __ Novice __ Atome __ PeeWee __  
                       
  Je désire être: Entraineur __ Assistant __ Référence/Expérience ________________________________  
                       
  Je/nous, parents ou tuteurs du candidants ci-dessus nommé donne/donnons mon/notre autorisation à sa participation à ce programme.  
  Je/nous assume/assumons toutes responsabilités concernant tous les accidents et incidents qui pourraient survenir durant toutes les   
  participations, le transport aller et retour, ainsi que pendant les activités sur et en dehors de la glace.  
                       
  Il est entendu que nous dégageons de toutes responsabilité les organisateurs et tous les affiliés pour réclamations futures résultant de   
  négligence ou toutes autres causes. Le remboursement de frais moins une franchise de 50$ aura lieu pour des raisons imprévisibles avant   
  le 15 avril 2012 seulement et suite à un avis écrit.  
                       
  Signature des parents/tuteurs ______________________________________________________